Jaarlijks wordt er voor een groot bedrag aan zorgkosten bij de Zorgkantoren Coöperatie VGZ gedeclareerd. Wij hebben als Wlz-uitvoerder veel gemeenschapsgeld in beheer. Wij vinden het belangrijk dat dit geld wordt gebruikt waarvoor het bedoeld is, namelijk het betalen van kwalitatief goede, daadwerkelijk geleverde zorg. Fraude met zorggelden vinden wij onacceptabel.

Fraude zet de betaalbaarheid van de zorg in Nederland onder druk. Fraude leidt namelijk tot hogere zorgkosten, ondermijnt de solidariteit om bij te dragen aan de kosten van de zorg en schaadt het vertrouwen in het zorgstelsel. Zorgkantoren Coöperatie VGZ werkt actief aan het voorkomen, opsporen, onderzoeken en aanpakken van fraude in de langdurige zorg. 

Wat is fraude?

We spreken van fraude als een klant, zorgaanbieder of derde bewust en opzettelijk de regels overtreedt om er zelf (financieel) beter van te worden. 
Enkele voorbeelden van fraude met zorggelden zijn:

  • Het opstellen van valse zorgovereenkomsten;
  • Het declareren van zorg die niet is geleverd; 
  • Het declareren van zorg die niet kan worden aangemerkt als langdurige zorg;
  • Zorginstellingen die meer zorg declareren dan wordt gegeven.

 

Wat doen wij om fraude te voorkomen en te bestrijden?

Bij Zorgkantoren Coöperatie VGZ vinden wij fraudepreventie en -bestrijding erg belangrijk. Hiervoor hebben we een fraudebeleid en werken we samen met collega’s, klanten, zorgaanbieders, Zorgverzekeraars Nederland, andere zorgverzekeraars en ketenpartners. 

 

Voorkomen

Wij voorkomen dat declaraties onterecht worden uitbetaald door het opstellen van duidelijke regels, het maken van heldere afspraken met zorgaanbieders en door het zorgvuldig verwerken en (automatisch) controleren van de declaraties die wij ontvangen. 
Met nieuwe budgethouders wordt een gesprek gevoerd (bewust keuze gesprek) alvorens wij een persoonsgebonden budget (pgb) toekennen. Zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen worden gecontroleerd voordat wij de Sociale Verzekeringsbank toestemming geven om betalingen te doen vanuit het pgb. 
Zorgaanbieders waar wij contracten mee afsluiten worden  zorgvuldig en periodiek gescreend. Dit geldt ook voor medewerkers van de zorgkantoren zelf.

 

Opsporen 

Alle afdelingen van Zorgkantoren Coöperatie VGZ zijn alert op mogelijk frauduleuze declaraties. Daarnaast sporen wij deze actief op, bijvoorbeeld door gebruik te maken van geavanceerde data-analyse methoden. Wij leggen daarnaast huisbezoeken af bij onze budgethouders en voeren met regelmaat controles uit.  
Zorgkantoren Coöperatie VGZ ontvangt via verschillende kanalen fraudesignalen. De signalen komen enerzijds vanuit onze eigen organisatie, maar ze bereiken ons ook via klanten, Zorgverzekeraars Nederland, toezichthouders en andere zorgkantoren. 

 

Onderzoeken

Wanneer wij vermoeden dat er sprake is van fraude, worden deze vermoedens zorgvuldig onderzocht door de afdeling Veiligheidszaken. De vermoedens kunnen betrekking hebben op fraude gepleegd door klanten, zorgverleners, derden of eigen personeelsleden. Wanneer u als klant, zorgaanbieder of derde betrokken bent in een fraudeonderzoek wordt u hierover schriftelijk geïnformeerd. Indien u een fraudemelding doet kunnen wij u telefonisch of schriftelijk benaderen om uw melding persoonlijk toe te lichten.

 

Opleggen van maatregelen

Wanneer wij fraude vaststellen leggen wij passende maatregelen op. De fraudeur wordt hierover altijd schriftelijk geïnformeerd. Wij kunnen de volgende maatregelen instellen: 

  • Declaraties keren wij niet uit en reeds uitgekeerde declaraties vorderen wij terug;
  • Extra gemaakte kosten, zoals onderzoekskosten, brengen wij bij de fraudeur(s) in rekening;
  • Beschikkingen aangaande het pgb kunnen worden gewijzigd of worden ingetrokken. 
  • Zorgovereenkomsten beëindigen wij;
  • De betrokken persoon of organisatie nemen wij op in het interne incidentenregister. Dit register is aangemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevens; 
  • De betrokken persoon of organisatie melden wij bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude (CBV);
  • De betrokken persoon of organisatie melden wij bij het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen (EVR-registratie); 
  • Bij de politie doen wij aangifte; 
  • De fraude melden wij bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZA) (bij fraude door zorgverleners);
  • De andere zorgkantoren informeren wij via Zorgverzekeraars Nederland. 

Aangifte doen bij de politie is een zware maatregel. Afhankelijk van de ernst en de omvang van het fraudegeval doen wij aangifte. Bij deze afweging nemen we, zoals afgesproken in de maatregelenrichtlijn van Zorgverzekeraars Nederland, onder meer de volgende vragen mee:

  • Hoe groot is de inbreuk van het fraudegeval op maatschappelijke en bedrijfseconomische belangen?
  • Is er sprake van georganiseerde fraude?
  • Zijn er meerdere fraudeurs bij betrokken?
  • Kan het gedrag vanuit het beroep zwaar worden aangerekend?
  • Heeft politie en justitie om aangifte gevraagd?

 

Hoe kunt u ons helpen? 

U kunt ons helpen bij het voorkomen en aanpakken van fraude.  Zo kunt u als klant kritisch kijken naar de hoeveelheid zorg die u ontvangt. Als u zorg thuis of in uw instelling ontvangt, ziet u dit via de oplegging van de eigen bijdrage. Als er meer zorg voor u wordt gedeclareerd dan u ontvangt, weet u dat er iets niet goed zit. Bovendien krijgt u dan mogelijk een te hoge eigen bijdrage opgelegd. Bij een pgb hebt u als klant (of vertegenwoordiger van de klant) zelf de regie. Accordeer geen nota’s van zorg die u niet geleverd hebt gekregen. 


Contact 

Hebt u een vraag of een vermoeden van fraude? Laat het ons dan alstublieft weten. 
Betreft het zorg in natura ? Stuur dan een e-mail naar Secretariaat-LZ@vgz.nl.
Heeft uw vermoeden betrekking op een persoonsgebonden budget? Belt u dan alstublieft met onze afdeling PGB via 088-1315155 of stuur een e-mail naar pgbsignaal@vgz.nl.