170

Vanaf 1 april 2018 starten zorgverzekeraars nieuwe declaratiecontrole Zvw en Wlz

26-01-2018
Zorgverzekeraars gaan vanaf 1 april aanstaande controleren of declaraties voor verleende zorg (met behandeldatum van 1 april 2018 of later) altijd op de goede plaats worden ingediend. Declaraties voor uw cliënten die gebruik maken van zorg op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz) dienen namelijk niet bij de zorgverzekeraar, maar bij het zorgkantoor te worden ingediend. Zorgverzekeraars hebben de wettelijke plicht hierop te controleren, maar konden dat tot nu toe niet goed doen omdat de relevante informatie niet digitaal kon worden uitgewisseld. Met ingang van dit jaar kan dat wel. Mogelijk gaan zorgverzekeraars en/of zorgkantoren u daarover de komende periode benaderen. Via een brief hebt u alvast de belangrijkste informatie ontvangen; deze informatie staat ook hieronder.

 

Om welke declaraties gaat het?

Een declaratie wordt onterecht gedeclareerd bij de zorgverzekeraar als:
1. er mondzorg, farmacie, huisartsenzorg, niet persoonsgebonden hulpmiddelen, wijkverpleging, eerstelijnsverblijf (ELV) of eerstelijns diagnostiek wordt gedeclareerd voor een cliënt met verblijf en behandeling in een Wlz-instelling;
2. er wijkverpleging of eerstelijnsverblijf (ELV) wordt gedeclareerd voor elke cliënt met een Wlz-indicatie.

In de aanloop naar 1 april 2018 kunnen zorgverzekeraars en/of zorgkantoren alvast starten met signaleren. Dit betekent dat Zvw-zorgaanbieders die een onterechte declaratie indienen, hierover worden geïnformeerd door de zorgverzekeraar. Het doel hiervan is dat toekomstige declaraties op een juiste wijze worden ingediend.

Vanaf 1 april 2018 wijzen zorgverzekeraars de gecontroleerde declaraties af van Wlz-cliënten met verblijf en behandeling. Dit geldt voor declaraties in de mondzorg, farmaceutische zorg, huisartsenzorg, niet-persoonsgebonden hulpmiddelenzorg, wijkverpleging, ELV of eerstelijnsdiagnostiek. De declaratie wordt dan
afgewezen door de zorgverzekeraar en niet (meer) uitbetaald. De Zvw-zorgaanbieder of verzekerde (geldt alleen bij restitutiepolis) wordt gevraagd contact op te nemen met u als Wlz-zorgaanbieder om samen te komen tot financiering van de geleverde zorg vanuit de Wlz. Voor mondzorgdeclaraties geldt dat deze door de mondzorgprofessional zelf worden ingediend bij het zorgkantoor.

 

Uw verantwoordelijkheid als dossierhouder

Dit geldt voor cliënten waarvoor u verblijf met behandeling declareert en betaald krijgt. Vanuit uw rol als dossierhouder is het uw verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat deze cliënten alle benodigde en passende zorg krijgen geleverd. Hiermee voorkomt u onterechte declaratie(s) van bovenstaande zorg bij de zorgverzekeraar.

 

Signalering tussen 1 april en 1 juli 2018

Om de continuïteit van zorg aan deze cliënten te waarborgen, moet zijn geregeld dat de benodigde zorg uit de Wlz wordt vergoed. De zorgverzekeraar informeert (geeft een signaal af aan) de Zvw-zorgverlener of verzekerde over de onterecht ingediende declaratie. Het doel van deze signalering is dat de zorg in de toekomst vanuit de Wlz wordt vergoed. In de periode 1 april tot 1 juli 2018 wordt de betrokken zorgaanbieders gevraagd om dit in overleg met de cliënt en zorgkantoor te regelen. Dat betekent ook dat de cliënt wordt geïnformeerd over betaling van een eigen bijdrage aan het CAK.

 

Afwijzing declaraties wijkverpleging en elv vanaf 1 juli 2018

Vanaf 1 juli 2018 wijzen zorgverzekeraars de declaraties wijkverpleging of eerstelijnsverblijf (ELV) af voor alle cliënten met een Wlz-indicatie. Deze declaraties worden dan niet (meer) uitbetaald door de zorgverzekeraar. Het moment van afwijzing kan per zorgverzekeraar verschillen. Over het moment waarop zorgverzekeraars deze declaraties definitief gaan afwijzen, wordt u vanzelfsprekend nader geïnformeerd. Vanuit uw rol als dossierhouder is het uw verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat bovengenoemde cliënten alle benodigde en passende zorg krijgen geleverd. In het Voorschrift Zorgtoewijzing 2018 staat wat er van u wordt verwacht als uw cliënt een Wlz-indicatie krijgt. Zorg ervoor dat u op de hoogte bent van de inhoud van dit voorschrift. Hiermee voorkomt u voor deze cliënten onterechte declaratie van wijkverpleging of eerstelijnsverblijf  bij de zorgverzekeraar. 

 

Goede afstemming met uw cliënt is essentieel

Het is belangrijk dat u uw (nieuwe) cliënt altijd actief vraagt of er al zorg (Zvw of WMO) wordt ontvangen. En mocht dat zo zijn, dat u uw cliënt vertelt dat hij/zij in de huidige situatie geen recht meer heeft op vergoeding van zorg uit de Zvw zoals hierboven genoemd en dat hij/zij zorg uit de Wlz krijgt en dus een eigen bijdrage aan het CAK gaat betalen.

 

Vragen of behoefte aan meer informatie?

Wij hechten aan een zorgvuldige invoering van de nieuwe werkwijze. Vandaar dat wij u op voorhand voorzien van deze informatie. U en uw medewerkers zijn een belangrijke schakel in het in deze brief beschreven traject. Wij rekenen op uw medewerking, zodat onterechte declaraties worden voorkomen en – belangrijker – de continuïteit van
de zorg van de klant is gewaarborgd. Wij kunnen ons echter voorstellen dat deze brief nog vragen bij u of uw medewerkers oproept, of dat er behoefte is aan toelichting. In dat geval kunt u zich wenden tot uw zorginkoper.