Machtigingsformulier contactpersoon zorg in natura

Neemt iemand anders namens u contact op met VGZ Zorgkantoor? Dan heeft deze persoon hier toestemming voor nodig. Dit noemen we een machtiging. Door het een machtiging in te sturen laat u ons weten dat een ander (de gemachtigde) uw toestemming heeft om uw gegevens op te vragen, door te geven of te wijzigen bij VGZ Zorgkantoor.

Direct een machtiging insturen
Machtiging stoppen

 Waarvoor een machtiging?

Om uw privacy te beschermen beantwoorden wij een vraag die over u gaat alleen als er een machtiging is. Op het machtigingsformulier geeft u aan waarover de gemachtigde contact mag opnemen. Dat kan gaan over financiële gegevens, persoonsgegevens, zorggegevens en/of contactgegevens.

U vult het machtigingenformulier in als: 

  • Uw zorg is geregeld via zorg in natura (zin) en u wilt dat iemand anders, namens u, contact opneemt met het zorgkantoor.
  • U een combinatie heeft van zorg in natura en een pgb. Bij het aanvragen van een pgb wordt vastgelegd wie de contactpersoon is voor het zorgkantoor (de pgb-beheerder). Voor vragen over zorg in natura heeft het zorgkantoor ook een contactpersoon nodig. Dit kan dezelfde persoon zijn als de pgb-beheerder.

Verhuizen

Gaat de gemachtigde verhuizen? Geef het nieuwe correspondentieadres door aan het zorgkantoor. Vul hiervoor het 'Machtigingsformulier zorg in natura' in.

 Wie machtigt u en welk document vult u in?

Gaat het om een vriend(in) of familielid, of neemt bijvoorbeeld een onafhankelijke cliëntondersteuner namens u contact op met het zorgkantoor? Download en print dan 'Machtiging Zorg in natura' in. De ingevulde en ondertekende machtiging stuurt u naar ons via het formulier onderaan deze pagina.

Voor wettelijk vertegenwoordigers, notariële volmachten en ouders van minderjarige cliënten gelden er specifieke regels:

    • Heeft u een wettelijk vertegenwoordiger? Uw wettelijk vertegenwoordiger is dan al uw gemachtigde contactpersoon.
    • Is uw wettelijk vertegenwoordiger een curator, mentor of bewindvoerder? Stuur dan alleen een kopie van de rechtsbankbeschikking naar ons zorgkantoor.
    • Heeft u een wettelijk vertegenwoordiger? Dan hoeft u document 'Machtiging Zorg in natura' niet in te vullen.

  • Bent u de ouder(s) of verzorger(s) van een minderjarige cliënt? Dan hebben we alleen uw contactgegevens nodig. Op deze manier weten we welke ouder(s) we te woord mogen staan en met wie we contact kunnen opnemen over de Wlz-zorg van uw kind. Vul hiervoor PDF 'Contactgegevens ouder(s)/verzorger(s) minderjarige cliënt' in. U stuurt alleen dit ingevulde document naar ons via het formulier onderaan deze pagina.

    Let op: dit document is geldig tot de 18e verjaardag van de cliënt. Daarna heeft u PDF 'Machtiging Zorg in natura' nodig om namens de cliënt contact op te mogen nemen met ons.

 Stappenplan: machtiging invullen en opsturen

  1. Download en print het juiste document

    Twijfelt u? Controleer eerst welk document voor u van toepassing is.

    • Contactgegevens ouder(s)/verzorger(s) minderjarige cliënt
    • Machtiging Zorg in natura

  2. Vul het document in & onderteken het met pen

    Een digitale handtekening is niet toegestaan.

  3. Stuur het document naar ons op

    Scan het ingevulde/ondertekende document in en stuur het digitaal naar ons via het formulier onder dit stappenplan. U ontvangt via e-mail direct een automatische ontvangstbevestiging. Wanneer de machtiging is verwerkt in onze administratie ontvangt u daar ook nog een bevestiging van.

    Stuurt u het document liever per post in? .

 Formulier: document(en) direct insturen