Achteraf controles zorg in natura

Wij voeren deze controle uit om te verzekeren dat de zorg die u heeft gedeclareerd, rechtmatig is en voldoet aan de voorwaarden. Zo houdt u uw zorgverlening en declaraties correct. Wat controleren we?

1. Mutatiedagen bij interne verhuizingen

We controleren of er niet meer dan één mutatiedag gedeclareerd wordt bij een interne verhuizing (met de prestatiecodes Z916 of Z917). Interne verhuizingen zijn:

• Een cliënt verhuist van kamer A naar kamer B binnen dezelfde locatie (AGB-code blijft hetzelfde)
• Een cliënt verhuist van locatie A naar locatie B, binnen uw organisatie (AGB-code wijzigt)

Deze controle voeren wij uit op het niveau van uw Koepel AGB-code. Beide locaties zijn hieraan gekoppeld en gebruiken dezelfde overeenkomst en productieafspraken.

2. Mutatiedagen buiten de sector V&V

• Declareren van mutatiedagen is alleen toegestaan binnen de V&V-sector.
• In deze sector wordt door snellere doorstroom van cliënten, zoals door overlijden en/ of verhuizen), leegstand bekostigd door mutatiedagen.
• Bij andere sectoren is leegstand al verwerkt in het reguliere tarief.

Voor meer informatie, zie het NZa-artikel: Wanneer mag ik mutatiedagen declareren na overlijden van een cliënt? | Nederlandse Zorgautoriteit

Deze controle voeren wij uit om te verzekeren dat de zorg die u heeft gedeclareerd, rechtmatig is en voldoet aan de voorwaarden. Deze controle richt zich op:

1. Geldige Wlz-Indicatie

We beoordelen of de gedeclareerde zorg overeenkomt met de geldige Wlz-indicatie. Het kan namelijk voorkomen dat de indicatie of zorgtoewijzing verandert. Dit kan gevolgen hebben voor de rechtmatigheid van verwerkte declaraties.

2. Datum, leveringsvorm en AGB-code

We controleren of de gedeclareerde zorg binnen de start- en einddatum van de zorgtoewijzing valt en of de Melding Aanvang Zorg correct is doorgegeven. We controleren of de juiste leveringsvorm is toegepast (MPT, VPT, DTV, verblijf) en of de AGB-code overeenkomt met de zorgtoewijzing.

Het doel van deze controle is om te verzekeren dat het totaal van gedeclareerde zorg aan het einde van het jaar binnen het toegestane zorgtoewijzingspercentage blijft. Wij voeren de controle uit op basis van de ingevulde rekenmodule op cliëntniveau. Hierbij richten wij ons op modulaire (MPT)- en logeerprestaties.

Variatie in zorglevering

Tijdens het jaar kan er sprake zijn van periodes met meer of minder geleverde zorg. Dit kan leiden tot overschrijdingen, die in andere maanden gecompenseerd worden. Het is essentieel dat het zorgtoewijzingspercentage aan het eind van het jaar niet wordt overschreden.

Actie bij overschrijding

U wordt met deze controle attent gemaakt op mogelijke overschrijdingen. Hierdoor kunt u tijdig monitoren en bijsturen. Dit kunt u doen door een AAT (Aanvraag Aangepaste Zorgtoewijzing) in te dienen voor een hoger zorgtoewijzingspercentage of de te veel gedeclareerde zorg te corrigeren. De ingangsdatum van een AAT mag maximaal 3 maanden in het verleden liggen.

Hoe we het budget berekenen

Het budget wordt bepaald door het zorgtoewijzingspercentage in combinatie met het specifieke zorgzwaartepakket (ZZP). Ondanks dat de landelijke rekenmodule een tarief van 97% van het maximale NZa-tarief hanteert, rekenen wij met 100% van de landelijke max PGB tarieven. Deze extra marge is dus al ingebouwd in onze controles.

Belangrijk om te weten

De berekening van deze controle is gebaseerd op een dagtarief. Dit wijkt af van het weektarief in de rekenmodule. Aan het einde van het jaar wordt dit naar rato uitgemiddeld.

Het doel van de achteraf controle overschrijding behandelruimte is om zeker te stellen dat de gedeclareerde zorg aan het einde van het jaar binnen de toegestane behandelruimte blijft.

Hoe berekenen we de behandelruimte?

De behandelruimte wordt bepaald op basis van het verschil tussen twee tarieven:

• Het tarief voor verblijf of VPT inclusief behandeling, en
• Het tarief voor verblijf of VPT exclusief behandeling

We gebruiken hiervoor de tarieven volgens de ZZP/VPT prestaties.

Declareert u een prestatie voor Verblijf of VPT exclusief behandeling, en wordt daarnaast een losse behandelprestatie gedeclareerd? Dan is het belangrijk dat het totaal binnen de behandelruimte blijft.

Tariefberekening

We gebruiken 100% van het landelijke NZa-tarief om de behandelruimte te bepalen.

Wat als er overschrijding is?

Tijdens het jaar kunnen er periodes zijn met meer of minder geleverde zorg. Dit kan maandelijkse overschrijdingen veroorzaken die in andere maanden gecompenseerd worden. Het is belangrijk dat u aan het einde van het jaar binnen de behandelruimte blijft.

Waarom is deze controle belangrijk?

Deze controle dient als een signaal. U kunt hierin tijdig mogelijke overschrijdingen zien, zodat u maatregelen kunt nemen om binnen de behandelruimte te blijven.

• Corrigeer de geconstateerde onrechtmatigheid binnen de reactietermijn van 30 dagen via een declaratiebericht of in de cliëntregistratie.
• Reageer bij vragen, opmerkingen of bezwaren op cliëntniveau altijd via een cliëntnotitie.
• Stuur voor algemene vragen of opmerkingen een algemene notitie.

Belangrijk: Vermeld altijd ‘achteraf controle’ in het onderwerp van uw notitie.

• Houd overschrijdingen in de gaten en stuur tijdig bij.
• Corrigeer de geconstateerde onrechtmatigheid binnen de reactietermijn van 30 dagen via een declaratiebericht of in de cliëntregistratie.
• Reageer bij vragen, opmerkingen of bezwaren op cliëntniveau altijd via een cliëntnotitie.
• Stuur voor algemene vragen of opmerkingen een algemene notitie.

Belangrijk: Vermeld altijd ‘achteraf controle’ in het onderwerp van uw notitie.

• Declaratieprotocol Wlz 2025
• Legenda achteraf controle declaratie zonder geldige zorgverlening 2024
• Legenda achteraf controle overschrijding mutatiedagen interne verhuizing
• Legenda achteraf controle overschrijding behandelruimte 2024
• Legenda achteraf controle overschrijding zorgtoewijzingspercentage

 

Ik heb een achteraf controle bestand via het notitieverkeer ontvangen. Klopt dit?

Ja, wij versturen achteraf controles ZIN alleen via het notitieverkeer. Deze controlebestanden bevatten persoonsgegevens en een verwijzing naar de Wlz-indicatie van de cliënt. Via het notitieverkeer is de veiligheid van deze gegevens beter gewaarborgd.

Ik wil graag een mail sturen voor de ontvangen achteraf controle ZIN. Naar welk e-mailadres kan dit?

Voor alle reacties op achterafcontroles graag het notitieverkeer gebruiken in plaats van mailen.

Ik heb een achteraf controle bestand via het notitieverkeer ontvangen. Kan ik deze notitie rechtstreeks beantwoorden?

Nee, u heeft de achteraf controle(s) ontvangen via een verzonden bulk notitie. Hiervoor geldt een ‘No reply’. Wilt u reageren op de ontvangen controle stel dan altijd een nieuwe notitie op. Wenst u inhoudelijk te reageren op cliëntniveau? Stuur dan een cliëntnotitie. Heeft u meer algemene vragen over de controle? Stuur dan een algemene notitie (niet aan een cliëntgebonden).

Ik heb voor de ontvangen achteraf controle meerdere bevindingen op naam van meerdere cliënten. Verstuur ik per cliënt een clientnotitie?

Wanneer u meerdere bevindingen heeft, dan kunt u deze uitwerken in het door u ontvangen controle bestand. Dit bestand kunt u als bijlage verzenden via een algemene notitie.

Er staat een reactietermijn van 30 dagen voor de ontvangen achteraf controle. Zijn dit 30 kalenderdagen of  30 werkdagen?

Uw reactie termijn is 30 kalenderdagen.

Er zou sprake zijn van een aanpassing in de frequentie van de achteraf controles. Wordt dit nog doorgevoerd? Wanneer kunnen wij de achteraf controles verwachten?

Dit hebben we nog in onderzoek omdat dit meerdere afdelingen binnen het zorgkantoor raakt. Vooralsnog lijkt een aanpassing van de frequentie niet haalbaar en blijven we alle achterafcontroles 4x per jaar uitvoeren. Alle achteraf controles ZIN ontvangt u ieder kwartaal via het notitieverkeer. Belangrijke data rondom versturen en reageren vindt u terug op onze website; Achteraf controles zorg in natura, onder ‘Hoe vaak vinden deze achteraf controles plaats?’

Er wordt in de achteraf controle ‘Overschrijding Zorgtoewijzingspercentage’, een overschrijding bij een bepaalde cliënt gesignaleerd. Ik ben echter een afspraak overeengekomen met VGZ Zorgkantoor dat wij de geleverde zorg op deze wijze mogen declareren. Wat kan ik nu doen?

Indien u van mening bent dat er geen sprake is van een overschrijding gezien u een bepaalde (maatwerk) afspraak bent overeengekomen met bijvoorbeeld onze collega`s van Zorgadvies en/of uw zorginkoper. Dan verzoeken wij u via het notitieverkeer te reageren en bewijslast aan te leveren.

Ik ontvang de achteraf controle ‘Overschrijding behandelingsruimte’, omdat er sprake zou zijn van een overschrijding op naam van een cliënt. Ik ben echter een afspraak overeengekomen met VGZ Zorgkantoor dat wij de geleverde zorg op deze wijze mogen declareren. Wat kan ik nu doen?

Indien u van mening bent dat er geen sprake is van een overschrijding gezien u een bepaalde (maatwerk) afspraak bent overeengekomen met bijvoorbeeld onze collega`s van Zorgadvies en/of uw zorginkoper. Dan verzoeken wij u via het notitieverkeer te reageren en bewijslast aan te leveren.

Bij een eerdere AC heb ik doorgekregen dat de signalering voor een specifieke cliëntsituatie komt te vervallen maar nu staat deze client toch weer op de lijst. Hoe kan dit?

Onze afspraak met u blijft geldig. De afgesproken cliëntsituaties komen op het einde van het productiejaar voor deze specifieke achteraf controle te vervallen. Deze cliëntsituaties worden uitgesloten voor signalering op de achteraf controlelijst ten behoeve van de nacalculatie. Tijdens de periodieke achteraf controles is het niet mogelijk om deze cliënten al uit te sluiten. Vandaar dat u deze cliënten wel nog op de tussentijdse controle bestanden benoemd ziet staan. Reageren is niet nodig.

Met betrekking tot de achteraf controle ‘Overschrijding Zorgtoewijzingspercentage’. De Rekenmodule werkt met 97% van de landelijke max tarieven, maar ik heb een afgesproken tarief voor 100% (van het landelijke max tarief). Ik kom dus veel sneller aan een overschrijding, klopt dit wel?

Wij hebben dit intern gecontroleerd. De rekenmodule rekent met 97% van de landelijke max tarieven. In onze achterafcontroles rekenen wij met 100% van de landelijke max PGB tarieven. Deze extra marge is dus al ingebouwd in onze controles.

Ik heb de achteraf controle ‘Overschrijding behandelingsruimte’ ontvangen. Kan ik een hoger percentage (%) aanvragen zodat er alsnog geen sprake is van een overschrijding?

Wij begrijpen uw redenering echter het toegewezen percentage (%) heeft niets van doen met deze achteraf controle. Het toegewezen percentage (en de rekenmodule) is van toepassing op een andere achteraf controle, namelijk ‘Overschrijding Zorgtoewijzingspercentage’, welke enkel MPT declaraties betreft. De ontvangen achteraf controle ‘Overschrijding vehandelingsruimte’ betreft alleen VPT- of verblijfdeclaraties en de daarnaast losse ingezette behandelings-prestaties. De behandelruimte wat u maximaal mag declareren wordt bepaald op basis van het verschil tussen twee tarieven:
- Het tarief voor verblijf of VPT inclusief behandeling, en
- Het tarief voor verblijf of VPT exclusief behandeling
We gebruiken hiervoor de landelijke max tarieven volgens de ZZP/VPT prestaties