Samenloop

Lees voor

Zorgverzekeraars controleren of declaraties voor verleende zorg (met behandeldatum van 1 april 2018 of later) op de goede plaats worden ingediend. Declaraties voor uw cliënten die gebruik maken van zorg op basis van de Wet langdurige zorg (Wlz) dient u namelijk niet in bij de zorgverzekeraar, maar bij het zorgkantoor. Zorgverzekeraars hebben de wettelijke plicht hierop te controleren.

Om welke declaraties gaat het?

Een declaratie wordt onterecht gedeclareerd bij de zorgverzekeraar als:
1. er mondzorg, farmacie, huisartsenzorg, niet persoonsgebonden hulpmiddelen, wijkverpleging, eerstelijnsverblijf (ELV) of eerstelijns diagnostiek wordt gedeclareerd voor een cliënt met verblijf en behandeling in een Wlz-instelling;
2. er wijkverpleging of eerstelijnsverblijf (ELV) wordt gedeclareerd voor elke cliënt met een Wlz-indicatie.

Signalering tussen 1 april en 1 juli 2018

Om de continuïteit van zorg aan deze cliënten te waarborgen, moet zijn geregeld dat de benodigde zorg uit de Wlz wordt vergoed. De zorgverzekeraar informeert (geeft een signaal af aan) de Zvw-zorgverlener of verzekerde over de onterecht ingediende declaratie. Het doel van deze signalering is dat de zorg in de toekomst vanuit de Wlz wordt vergoed. In de periode 1 april tot 1 juli 2018 wordt de betrokken zorgaanbieders gevraagd om dit in overleg met de cliënt en zorgkantoor te regelen. Dat betekent ook dat de cliënt wordt geïnformeerd over betaling van een eigen bijdrage aan het CAK.

Afwijzing declaraties wijkverpleging en elv vanaf 1 juli 2018

Vanaf 1 juli 2018 wijzen zorgverzekeraars de declaraties wijkverpleging of eerstelijnsverblijf (ELV) af voor alle cliënten met een Wlz-indicatie. Deze declaraties worden dan niet (meer) uitbetaald door de zorgverzekeraar. Het moment van afwijzing kan per zorgverzekeraar verschillen. Over het moment waarop zorgverzekeraars deze declaraties definitief gaan afwijzen, wordt u vanzelfsprekend nader geïnformeerd. Vanuit uw rol als dossierhouder is het uw verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat bovengenoemde cliënten alle benodigde en passende zorg krijgen geleverd. In het Voorschrift Zorgtoewijzing 2018 staat wat er van u wordt verwacht als uw cliënt een Wlz-indicatie krijgt. Zorg ervoor dat u op de hoogte bent van de inhoud van dit voorschrift. Hiermee voorkomt u voor deze cliënten onterechte declaratie van wijkverpleging of eerstelijnsverblijf bij de zorgverzekeraar.

Goede afstemming met uw cliënt is essentieel

Het is belangrijk dat u uw (nieuwe) cliënt altijd actief vraagt of er al zorg (Zvw of Wmo) wordt ontvangen. En mocht dat zo zijn, dat u uw cliënt vertelt dat hij/zij in de huidige situatie geen recht meer heeft op vergoeding van zorg uit de Zvw zoals hierboven genoemd en dat hij/zij zorg uit de Wlz krijgt en dus een eigen bijdrage aan het CAK gaat betalen.

Vragen?

Hebt u hier nog vragen over? Neem dan contact op met uw zorginkoper.