Samenloop
Om welke declaraties gaat het?
Een declaratie wordt onterecht gedeclareerd bij de zorgverzekeraar als:
- Er mondzorg, farmacie, huisartsenzorg, niet persoonsgebonden hulpmiddelen, wijkverpleging, eerstelijnsverblijf (ELV) of eerstelijns diagnostiek wordt gedeclareerd voor een cliënt met verblijf en behandeling in een Wlz-instelling;
- Er wijkverpleging of eerstelijnsverblijf (ELV) wordt gedeclareerd voor elke cliënt met een Wlz-indicatie.
Continuïteit van zorg borgen
Om de continuïteit van zorg aan deze cliënten te waarborgen, moet zijn geregeld dat de benodigde zorg uit de Wlz wordt vergoed. De zorgverzekeraar informeert (geeft een signaal af aan) de Zvw-zorgverlener of verzekerde over de onterecht ingediende declaratie. Het doel van deze signalering is dat de zorg vanuit de Wlz wordt vergoed.
Afwijzing declaraties wijkverpleging en elv vanaf 1 augustus 2018
Vanaf 1 augustus 2018 wijzen zorgverzekeraars de declaraties wijkverpleging of eerstelijnsverblijf (ELV) af voor alle cliënten met een Wlz-indicatie. Deze declaraties worden dan niet (meer) uitbetaald door de zorgverzekeraar. Vanuit uw rol als dossierhouder is het uw verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat bovengenoemde cliënten alle benodigde en passende zorg krijgen geleverd. In het Voorschrift Zorgtoewijzing 2018 staat wat er van u wordt verwacht als uw cliënt een Wlz-indicatie krijgt. Zorg ervoor dat u op de hoogte bent van de inhoud van dit voorschrift. Hiermee voorkomt u voor deze cliënten onterechte declaratie van wijkverpleging of eerstelijnsverblijf bij de zorgverzekeraar.
Lees de meest actuele versie van het Voorschrift Zorgtoewijzing.
Goede afstemming met uw cliënt is essentieel
Het is belangrijk dat u uw (nieuwe) cliënt altijd actief vraagt of er al zorg (Zvw of Wmo) wordt ontvangen. En mocht dat zo zijn, dat u uw cliënt vertelt dat hij/zij in de huidige situatie geen recht meer heeft op vergoeding van zorg uit de Zvw zoals hierboven genoemd en dat hij/zij zorg uit de Wlz krijgt en dus een eigen bijdrage aan het CAK gaat betalen.
Vragen?
Op de website van Zorgverzekeraars Nederland vindt u veel gestelde vragen over samenloop. U vindt er antwoord op vragen over:
- Samenloop in het algemeen
- Samenloop bij iedere Wlz-indicatie
- Samenloop bij verblijf inclusief behandeling
Heeft u verder vragen? Neem dan contact op met uw zorginkoper.