Fraudebeleid

We stellen geld beschikbaar voor mensen die langdurige zorg nodig hebben. Daarmee betalen we kwalitatief goede, werkelijk geleverde zorg. Fraude accepteren wij niet. We werken daarom actief aan het voorkomen, opsporen, onderzoeken en aanpakken van fraude in de langdurige zorg. U helpt ons door een vermoeden van fraude te melden. 

Meld een vermoeden van fraude 

Hiermee helpt u ons bij het voorkomen en aanpakken van fraude. 

 

Wat is fraude 

We spreken van fraude als een klant, zorgaanbieder of derde bewust en met opzet de regels overtreedt. Het doel daarvan is er zelf (financieel) beter van te worden. Fraude zet het kunnen blijven betalen van de zorg in Nederland onder druk.

  • Fraude leidt tot hogere zorgkosten
  • Fraude ondermijnt de solidariteit om bij te dragen aan de kosten van de zorg
  • Fraude schaadt het vertrouwen in het zorgstelsel

Enkele voorbeelden van fraude met geld dat bestemd is voor zorg:

  • Het opstellen van valse zorgovereenkomsten
  • Het declareren van zorg die niet is geleverd
  • Het declareren van zorg die niet kan worden aangemerkt als langdurige zorg
  • Zorginstellingen die meer zorg declareren dan wordt gegeven

 

 

Fraude herkennen 

 

Zorg in natura

U kunt kritisch kijken hoeveel zorg u ontvangt. Als u zorg thuis of in uw instelling ontvangt, ziet u dit via de oplegging van de eigen bijdrage. Wordt er meer zorg voor u in rekening wordt gebracht dan u ontvangt? Dan weet u dat er iets niet goed zit. Ook moet u dan mogelijk een te hoge eigen bijdrage betalen.

Pgb

U (of uw vertegenwoordiger) heeft zelf de regie. Ga niet akkoord met nota’s van zorg die u niet ontvangen heeft. 

 

 

Wat doen wij om fraude te voorkomen en tegen te gaan?

Wij vinden het voorkomen en tegengaan van fraude erg belangrijk. Hiervoor hebben we een fraudebeleid. Ook werken we samen met collega’s, klanten, zorgaanbieders, Zorgverzekeraars Nederland, andere zorgverzekeraars en partners in de keten. 

 

Voorkomen

Wij voorkomen dat declaraties onterecht worden uitbetaald. Dit doen we door:

  • het opstellen van duidelijke regels
  • het maken van heldere afspraken met zorgaanbieders;het zorgvuldig verwerken en (automatisch) controleren van de declaraties die wij ontvangen

Met nieuwe budgethouders voeren we het bewust-keuzegesprek voordat wij een persoonsgebonden budget (pgb) toekennen. Zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen controleren wij voordat wij de Sociale Verzekeringsbank toestemming geven om betalingen te doen vanuit het pgb. 
Zorgaanbieders waar wij contracten mee afsluiten worden  zorgvuldig en periodiek gescreend. Dit geldt ook voor medewerkers van de zorgkantoren zelf.

 

Opsporen 

Alle afdelingen van Zorgkantoren Coöperatie VGZ zijn alert op fraude bij declaraties. Daarnaast sporen wij deze actief op. Dat doen we onder meer via moderne methoden voor het analyseren van gegevens. Ook leggen wij huisbezoeken af bij onze budgethouders en voeren we met regelmaat controles uit.  
Zorgkantoren Coöperatie VGZ ontvangt via diverse kanalen signalen van fraude. De signalen komen uit onze eigen organisatie en we ontvangen ze via klanten, Zorgverzekeraars Nederland, toezichthouders en andere zorgkantoren. 

 

Onderzoeken

Als wij vermoeden dat er sprake is van fraude, onderzoekt onze afdeling Veiligheidszaken dit zorgvuldig. De vermoedens kunnen gaan over fraude gepleegd door klanten, zorgverleners, derden of eigen personeelsleden. Wanneer u als klant, zorgaanbieder of derde betrokken bent in een onderzoek naar fraude wordt u hierover schriftelijk geïnformeerd. Als u fraude meldt, kunnen wij u telefonisch of schriftelijk vragen om uw melding persoonlijk toe te lichten.

 

Opleggen van maatregelen

Wanneer wij fraude vaststellen leggen wij passende maatregelen op. De fraudeur wordt hierover altijd schriftelijk geïnformeerd. Wij kunnen de volgende maatregelen instellen: 

  • Niet uitkeren van declaraties en al betaalde declaraties terug vorderen
  • Bij de fraudeur(s) in rekening brengen van extra gemaakte kosten, zoals kosten voor onderzoek
  • Wijzigen of intrekken van beschikkingen over het pgb
  • Stoppen van zorgovereenkomsten
  • Opnemen van de betrokken persoon of organisatie in het interne incidentenregister. Dit register is aangemeld bij de Autoriteit Persoonsgegevens
  • Melden van de betrokken persoon of organisatie bij het Centrum Bestrijding Verzekeringsfraude (CBV)
  • Melden van de betrokken persoon of organisatie bij het Centraal Informatie Systeem (CIS) van de verzekeringsmaatschappijen (EVR-registratie)
  • Aangifte doen bij de politie
  • Melden van de fraude bij de Nederlandse Zorgautoriteit (Nza) (bij fraude door zorgverleners)
  • Informeren van de andere zorgkantoren via Zorgverzekeraars Nederland

Aangifte doen bij de politie is een zware maatregel. Het hangt van de ernst en de omvang van het geval van fraude af of we aangifte doen. Bij deze afweging nemen we, zoals afgesproken in de maatregelenrichtlijn van Zorgverzekeraars Nederland, onder meer de volgende vragen mee:

  • Hoe groot is de inbreuk van het geval van fraude op maatschappelijke en bedrijfseconomische belangen?
  • Is er sprake van georganiseerde fraude?
  • Zijn er meerdere fraudeurs bij betrokken?
  • Kan het gedrag vanuit het beroep zwaar worden aangerekend?
  • Heeft politie en justitie om aangifte gevraagd?

 

X
Om u zo goed mogelijk te helpen gebruikt vgz-zorgkantoren.nl cookies. Lees meer over ons cookiebeleid.
Nee, ik ga niet akkoord
Ja, ik ga akkoord