Machtigingsformulier contactpersoon zorg in natura

 Waarom een machtiging?

Uw persoonlijke en medische gegevens zijn in vertrouwde handen bij het zorgkantoor. U bepaalt met wie we deze gegevens telefonisch mogen delen of wie gegevens mag doorgeven. Dat doet u door een machtiging in te vullen. Wij beantwoorden een vraag die over u gaat alleen als er een machtiging is. Zo voorkomen we dat uw persoonlijke gegevens in verkeerde handen vallen. U vult de machtiging in als: 

• Uw zorg is geregeld via zorg in natura (zin) en u wilt dat iemand anders, namens u, contact opneemt met het zorgkantoor
• U een combinatie heeft van zorg in natura en een pgb. Bij het aanvragen van een pgb wordt vastgelegd wie de contactpersoon is voor het zorgkantoor (de pgb-beheerder). Voor vragen over zorg in natura heeft het zorgkantoor ook een contactpersoon nodig. Dit kan dezelfde persoon zijn als bij het pgb. Vul hiervoor onderstaande machtiging in.

Wettelijk vertegenwoordiger

Heeft u een wettelijk vertegenwoordiger? Uw wettelijk vertegenwoordiger is dan al uw contactpersoon. Als uw wettelijk vertegenwoordiger een curator, mentor of bewindvoerder is, stuurt u een kopie van de rechtsbankbeschikking op naar ons zorgkantoor. U hoeft dan het machtigingsformulier niet in te vullen.

 Waarvoor geldt de machtiging?

Op het machtigingsformulier geeft u aan waarover de gemachtigde contact mag opnemen. Dan kan gaan over financiële gegevens, persoonsgegevens, zorggegevens en/of contactgegevens. Ook een onafhankelijke cliëntondersteuner machtigt u via het formulier. 

Minderjarig kind

Bent u de ouder(s) van een minderjarig kind? Dan hebben we uw contactgegevens nodig. Op deze manier weten we welke ouder(s) we te woord kunnen staan en met wie we contact kunnen opnemen over de Wlz-zorg van uw kind. Vul hiervoor formulier 1 'ouder(s) minderjarig kind' in. U hoeft geen machtigingsformulier in te vullen. 

 Formulier invullen en opsturen